基本案情

  2023年7月，熊某激活了某公司销售的十年期特药权益卡，成为某保险公司特定药品器械费用医疗保险的被保险人，并连续续保至2026年7月，保单明确约定相关特药费用按100%赔付。2025年6月，熊某被确诊为急性淋巴细胞白血病。为控制病情，他遵医嘱自费购买了54支注射用贝林妥欧单抗，共计花费医疗费519210元，该笔费用属于保单列明的赔付范围。熊某向保险公司申请理赔，保险公司出具《拒赔/拒付通知书》，理由为熊某2014年因交通事故住院时，一份磁共振报告显示“腔隙性脑梗塞”，属于投保前的“脑中风”病史;而投保公司出具的《健康问卷》中熊某确认无此类病史，保险公司据此认为熊某未尽如实告知义务，拒绝赔付。熊某遂将保险公司诉至法院，要求其承担赔付责任。

  法院审理

  法院审理认为，关于保险公司主张熊某投保时未如实告知“脑梗死”住院治疗的相关情况，唯一证据为2014年的磁共振报告。经查，该报告存在重大瑕疵，性别栏由“女”手写修改为“男”，导致报告真实性存疑;而熊某分别于2018年、2025年进行的多次脑部影像检查，均显示“未见明显异常”。保险公司未能进一步举证排除磁共振报告存在误诊、记录错误等情形，仅依据单一且存疑的旧报告拒绝理赔，明显证据不足。并且，陈旧性腔梗与本次理赔所涉的急性淋巴细胞白血病，分属神经系统与血液系统两种不同疾病，二者病因、病理无关，本案不符合投保人未尽到如实告知义务拒赔的法定条件。法院最终判决确认保险公司出具的《拒赔/拒付通知书》无效，并在十日内支付熊某保险金519210元。

  法官说法

  诚实信用原则是民商事活动的基本原则，投保人的如实告知义务是在保险合同领域贯彻诚实信用原则的基本要求。

  投保人在订立合同时承担如实告知义务，是为了帮助保险人了解保险标的风险相关信息，以更好地评估风险，决定是否承保，确定保险费率。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负有举证责任。只有投保人未告知的事实“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”，保险人才有权解除合同。本案中，存在重大瑕疵的2014年磁共振报告不足以证明熊某未尽到如实告知义务，保险公司亦未能举证证明熊某未告知事项对本次保险事故的发生存在严重影响，保险公司应向熊某支付保险金。

  法条链接

  《中华人民共和国保险法》

  第十六条第一款、第二款 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。